脑膜瘤

　　一 脑膜瘤症状

早期症状： 视力的丧失与肿瘤原发部位有关，视神经管内的，视力减退和视野缺失；伴有头痛，较长时间内不伴有眼球突出，早期常误诊为球后视神经炎。

晚期症状： 发展为继发性视神经萎缩，视盘边界不清，色调灰白污秽，且向前轻度隆起，视盘表面往往出现视神经睫状静脉。后极部向前扁平隆起及脉络膜-视网膜皱褶。视神经萎缩后仍向前隆起，是由于长期的水肿

二 疾病病因

（一）病因

本病病因尚不清楚。其发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关，并非单一因素造成的。可能与颅脑外伤、放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。这些病理因素的共同特点是它们有可能使细胞染色体突变，或细胞分裂速度增快。通常认为蛛网膜细胞的细胞分裂是很慢的，而上述因素加速了细胞分裂速度，这可能就是导致细胞变性早期重要阶段。脑膜肿瘤包括脑膜内皮细胞肿瘤、间叶性非脑膜内皮性肿瘤、原发黑色素细胞病变和组织来源不明的肿瘤4类。

（二）发病机制

脑膜瘤属于脑膜内皮细胞肿瘤，可能来源于蛛网膜绒毛或胚胎残余。包括11种类型，脑膜内皮型、纤维型、混合型、砂粒体型、血管型、微囊型、分泌型、透明细胞型、脊索样型、淋巴浆细胞型、化生型。其中最常见的是脑膜内皮型，约占脑膜瘤的53.5%。脑膜瘤有球形和扁平形两种。球形多见，表面完整或呈结节状，有色膜，常有一蒂与硬膜相连;扁平形厚度常不超过25px，广布于硬膜上，以颅底部多见。脑膜瘤血管丰富，多由颈外与颈内(或椎基底)动脉双重供血。肿瘤切面呈暗红色，可有片状脂质沉积的奶黄色区，常见编织状结构，有时见钙化砂粒，少数有囊性变。脑膜瘤的组织形态有多种表现，但各类型都多少具有脑膜瘤的基本结构，含有脑膜内皮细胞成分，细胞排列也常保留蛛网膜绒毛及蛛网膜颗粒的一些特点，呈漩涡状或同心圆状，这些同心圆的中部容易发生透明变性或钙化。瘤组织中可见纤维组织、血管组织、脂肪、骨或软骨以及黑色素等。肿瘤恶性度为Ⅰ级。

三、检查

一般实验室检查无特异性。

  1.超声波探查

肿瘤在A、B超上和胶质瘤相比更不规则，回声不均匀，增粗视神经前角变钝，内常有强回声光斑或钙化，声衰减明显。其他继发性改变如视盘水肿、眼球壁受压前移等超声显示良好。有时视神经的轻度增粗超声显示可能较困难，需要两侧比较。B超显示视神经上下影像光点延长、视神经的边界不清楚。由于肿瘤声衰减较明显，无法显示增粗的全长视神经及肿瘤，仅可显示肿瘤的斜断面。如肿瘤内钙化较多时可能仅显示病变的前界。

2.CT扫描

CT对视神经肿瘤的诊断尤其是肿瘤内的钙化显示非常有价值。 CT识别病变的性质主要根据视神经增粗的形状和密度。所以判断眶内肿块是否为视神经本身的增粗是鉴别视神经肿瘤和球后其他肿瘤的关键。由于CT的容积效应或视神经与肿瘤密度值接近时，横轴位CT有时无法区别是视神经本身的增粗还是视神经一侧的肿瘤。此时冠状CT或MRI可能是较好的鉴别方法。

薄层CT扫描可较好地显示视神经鞘脑膜瘤。由于肿瘤无明显包膜，在横轴位或冠状CT显示肿瘤边界欠清，呈浸润性增长。CT诊断视神经鞘脑膜瘤主要根据病变的形状和位置。肿瘤可呈管状、块状、梭形、不规则形和偏心形。除此之外，增强CT显示的“车轨征”(增强的管状高密度肿瘤与不增强的视神经之间的密度差异，但如果眶尖部肿瘤呈块状也可显示低密度的线状视神经被高密度的肿瘤包绕)和肿瘤内钙化是视神经鞘脑膜瘤较典型的CT征。“车轨征”也见于其他视神经鞘的病变如视神经周围炎性假瘤、视神经周围炎等视神经鞘的病变。视神经呈明显的管状增粗时诊断容易，而仅表现为眶尖肿块时在CT上不易和其他眶尖肿块鉴别。

脑膜瘤引起周围水肿的原因尚不十分清楚，可能与脑膜癌病人的正常血脑屏障遭到破坏以及脑膜瘤组织分泌出某种物质有关。最近有人研究认为，幕上脑膜瘤周围的水肿与肿瘤的前列腺素水平或肿瘤孕酮受体释放作用有关。

CT可提供良好的眶骨和鞍旁解剖结构，可显示肿瘤内钙化和脑膜瘤合并的骨增生。颅内和眶内脑膜瘤增强CT均显示肿瘤有增强现象。中度大小的脑膜瘤颅内蔓延，增强CT也可显示，但扁平型或体积较小的肿瘤向颅内蔓延，尤其是直径<5mm的肿瘤可能需要MRI成像，CT的作用有限。CT虽可显示肿瘤引起的局部骨增生(视神经鞘脑膜瘤较少见)、肿瘤内钙化，但对视神经管内和(或)颅内肿瘤的显示较差。CT缺点为离子辐射，不能直接多角度显像，部分容积效应和骨伪影等影响了颅内和视神经管内脑膜瘤的显示。

3.MRI

由于有较好的软组织显示，所以在发现和估计视神经鞘肿瘤上非常重要。眶内脑膜瘤类似颅内脑膜瘤有较特征性的MRI信号。多数肿瘤在TlWI与脑皮质比较呈等或低信号，易于鉴别。T2WI上肿瘤信号与组织病理发现有关，多数为中信号，如肿瘤内有钙化是以低信号为特征的。较小的脑膜瘤在非增强MRI可能不被发现。

Gd-DTPA增强后可显示肿瘤中、高度增强，增强MRI 脂肪抑制是显示脑膜瘤尤其是颅内或视神经管内肿瘤蔓延最好的方法，对于其他视神经病变也一样。体积较小或扁平的脑膜瘤颅内蔓延时只有靠增强MRI 脂肪抑制显像才能显示。Lindblom报告增强MRI检查13例视神经鞘脑膜瘤，其中11例发现颅内蔓延。增强MRI扫描中横轴位和冠状位显示较好，矢状位常因扫描角度关系显示欠佳。

此类肿瘤颅内蔓延的发生率较高。一旦肿瘤蔓延到眶尖部，不论是视神经呈管状增粗还是眶尖部被块状肿物充满，均应怀疑肿瘤向颅内蔓延的可能。

增强MRI 脂肪抑制是显示视神经鞘脑膜瘤尤其是怀疑向颅内蔓延的最好方法，应将其作为视神经鞘脑膜瘤术前术后常规检查，以早期发现颅内病变。

双侧视神经鞘脑膜瘤临床并不少见，应引起临床注意。双侧脑膜瘤可以进行颅内蔓延，后果严重。

4.病理学检查：

脑膜瘤标本，因发生部位和增长形式的不同而有区别，发生于视神经鞘呈扁平状或块状增生。前者沿脑膜向前后增长，视神经管状增粗。视神经鞘的硬脑膜未被穿破，表现为视神经一致性或不规则的增粗，表面光滑，淡红色，在眶尖部呈梭形或块状膨大，表示视神经管对肿瘤蔓延有阻力。视神经断面，见视神经鞘灰色增厚，视神经实质变细。早期穿破硬脑膜的肿瘤，围绕视神经或向视神经一侧增长，呈球形、分叶状、不规则形、锥形或梭形，视神经在轴心或偏心。穿破视神经硬脑膜的肿瘤缺乏包膜，表面细颗粒状，灰白色，质地硬，血管较少。此点与继发于颅内的脑膜瘤不同，后者供血丰富，手术时出血较多。发生于眶内骨膜的脑膜瘤，多呈扁平状或球形增长。骨膜被侵犯增生，局部骨壁增厚变软、粗糙、海绵状。由眼内异位细胞形成的肿瘤则类圆形增长，灰白色也缺乏包膜。

眶内脑膜瘤的组织学分类，与发生于颅内者大体相同。早期分类复杂，曾分为九类。近年以来简化为3型，即脑膜上皮型(也称合体型)、砂粒型(过渡型)和成纤维细胞型(也称纤维型)。砂粒型是上皮型的一个变种，因而也可分为两型。Wilson在其综述前视路脑膜瘤时，提出将脑膜瘤分为5型比较合适，即脑膜上皮型、砂粒型、纤维细胞型、血管型和肉瘤型。上皮型脑膜瘤最为多见，占眶内脑膜瘤50%～75%，镜下见瘤细胞胞质丰富，呈片状、巢状或涡状排列。细胞边界不清，呈合体细胞形式，胞体体积较大，多边形。胞核也大，圆形，位于细胞中央，有2～3个核仁，染色质少而细。瘤细胞的间质及血管较颅内同类肿瘤少。砂粒型脑膜瘤也称过渡型或混合型，介于上皮型和纤维型之间，有两种形态的瘤细胞，胞体呈梭形和多边形，有椭圆形胞核。细胞漩涡状排列，其中心有小血管，管壁变性。沉着钙质后，形成同心圆层的砂粒体。纤维细胞型瘤细胞呈长梭形，胞核杆状，呈编织状、波浪状或不完整的漩涡状排列。血管窦之间有多边形脑膜细胞者为血管型脑膜瘤。肉瘤型为恶性脑膜瘤。

脑膜瘤的组织像有时呈现细胞化生，如软骨、骨化生，黏液变性、脂肪变性等。当组织学诊断发生困难时，免疫组织化学技术有较大帮助。脑膜瘤细胞胞质内波形蛋白(vimentin)、S-100蛋白和上皮膜糖原着色。

四、鉴别诊断

需同脑膜瘤鉴别的肿瘤因部位而异，幕上脑膜瘤应与胶质瘤、转移瘤鉴别，鞍区脑膜瘤应与垂体瘤鉴别，桥小脑角脑膜瘤应与听神经瘤鉴别。

在与胶质瘤鉴别诊断上其发病年龄和视神经增粗的形状较好鉴别。容易与其混淆的是肌锥内形状不规则的肿瘤。因为密度接近，因此在CT上不易鉴别。所以往往需要依靠临床其他方法如超声等鉴别。临床还能见到视神经周围的炎性假瘤，症状和视神经鞘脑膜瘤类似，影像学检查也有相同之处，此时临床炎症的症状和体征非常有助鉴别诊断。但临床上可见双侧视神经鞘脑膜瘤，在鉴别诊断中应注意。据统计双侧视神经鞘脑膜瘤占眼眶脑膜瘤的9%～23%。

脑膜瘤一般治疗

五 脑膜瘤西医治疗

（一）手术治疗

手术治疗：脑膜瘤的治疗是一个困难的问题，对药物和放射治疗均不敏感，手术切除是可供选择的方法。手术时机和进路应根据患眼视力、肿瘤原发位置、范围以及年龄和健康状况来确定。原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。脑膜瘤属实质外生长的肿瘤，大多属良性，如能早期诊断，在肿瘤尚未使用周围的脑组织与重要颅神经、血管受到损害之前手术，应能达到全切除的目的。但是有一部分晚期肿瘤，尤其是深部脑膜瘤，肿瘤巨大，与神经、血管、脑干及丘脑下部粘连大紧，或将这些神经、血管包围不易分离，这种情况下，不可勉强从事全切除术，以免加重脑和颅神经损伤以及引起术中大出血的危险，甚至招致病入死亡或严重残废。宜限于肿瘤次全切除，缩小肿瘤体积，辅以减压性手术，以减少肿瘤对脑的压迫作用，缓解颅内压力，保护视力。或以分期手术的方法处理。对确属无法手术切除的晚期肿瘤，行瘤组织活检后，仅作减压性手术，以延长生命。恶性者可辅以放疗。Shields认为原发于眼眶脑膜瘤进展缓慢，甚至静止相当长时间，当肿瘤限于视神经鞘，且保留较佳视力时，无需任何治疗。为了保存视力，也有学者提倡视神经鞘减压术。由于原发于眶内视神经鞘脑膜瘤最终将完全破坏视力，并向颅内蔓延，可能引起死亡。观察和减压似均为不妥，早期发现和早期彻底切除，是较为妥善的治疗方法。对于手术不易完全切除，或对手术有顾虑，以及视力较好的病例，可采用γ刀治疗，1次照射大量放射线，对于不敏感的脑膜瘤也有较好疗效，80%以上肿瘤得到控制。

选择手术进路，首先要了解病变范围，完备的MRI检查，包括MRI标准像、脂肪抑制和GD-DTPA强化，T1和T2加权像是必要的。如肿瘤仅限于眶内，选择外侧开眶。暴露肿瘤后，冰冻活检证实诊断，自眼球后极至眶尖，将视神经和肿瘤同时切除。如眶尖部肿瘤切除仍未完全，可做后部眶内容切除，以防止肿瘤复发。MRI证实肿瘤已向视神经管或颅内蔓延，采用经颅开眶，1次手术切除眶内、管内和颅内肿瘤。原发于眶骨膜的脑膜瘤，应用强化MRI排除颅内蔓延的情况。根据肿瘤位置采用外侧或经颅进路，手术原则是彻底切除肿瘤，包括肥厚骨壁和位于颅内的肿瘤。眶内、骨内和颅内的肿瘤残余，会引起复发，术后γ刀治疗可收到较好疗效。

近年来对眼眶脑膜瘤的治疗又有新认识。认为此肿瘤发展缓慢，可以保留很长时间有用视力，视力大于0.4时可以观察，每半年随访1次，包括眼部检查及影像检查。视力低于0.4时，首选放射治疗，40～55Gy，可控制病变进展。

（二）  三维定向适形放疗(射波刀、γ刀)，疗效更好。

（三）  较小无症状肿瘤可密切随访观察。

六 脑膜瘤中医治疗

中医治疗法

1、痰毒凝聚型

主证：头晕头痛，肢体麻木，身重倦怠，恶心呕吐，视物模糊，痰多胸闷，舌胖有齿痕，脉滑或弦细。治法：化痰散结，解毒开窍。

方药：涤痰汤加味。胆南星10g，清半夏10g，枳实10g，竹茹10g，陈皮10g，白术10g，云苓30g，石菖蒲15g，，全蝎5g，蜈蚣2条，山慈菇15g，徐长卿20g。

2、气血郁结型

主证：头痛头胀，视物模糊，口齿青紫

治法：活血化瘀，散结开窍

方药：通窍活血汤加味。桃仁10g，红花10g，赤芍10g，地龙10g，白芷30g，婵蜕5g，白蒺藜10g，全蝎10g，王不留行15g，麝香0.2g(绢包入药，每包煎3次)

七、护理

脑膜瘤术后平均生存期为9年，另有报道脑膜瘤术后10年生存率为43%～78%。脑膜瘤系良性肿瘤，其原位复发现象引人注意，提高手术级别对降低复发率至关重要。

脑膜瘤饮食原则

脑膜瘤饮食保健

一、脑膜瘤食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)(1)魔芋粗丝配方：魔芋、胡萝卜、牛蒡、蒜苗、色拉油、调料(料酒、酱油、砂糖等各适量)。制法：魔芋切成适当大小，胡萝卜切成与之同样大小。牛蒡切细并加水煮5-6分钟。蒜苗切成3-4CM之段，在锅内将色拉油烧热，放入魔芋、牛蒡同炒，加调料煮10分钟，另加胡萝卜煮5-6分钟，最后放入蒜苗，再烧片刻，即可。功效：行瘀消肿，解毒止痛。本膳用于脑部而症见头痛，便秘者。(2)米仁菊花决明粥(上海民生中医肿瘤诊疗中心)

八 脑膜瘤并发症

此肿瘤可伴有神经纤维瘤病。可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等并发症。视力丧失，与肿瘤原发部位有关，大多发生于视神经管的症状出现早而严重。

九、预防

1、避免有害物质侵袭(促癌因素) 就是能够帮助避免或尽可能少接触有害物质。

肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防。很多癌症在它们形成以前是能够预防的。1988年美国的一份报告详细比较了国际上恶性肿瘤相关情况，提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的，即大约80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防。继续追溯，1969年Higginson医生所作的研究总结出90%的恶性肿瘤是由环境因素造成的。“环境因素”、“生活方式”即是指呼吸的空气、喝的水、选择制作的食品、活动的习惯和社会关系等。

2、提高机体抵御肿瘤的免疫力 能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争。

所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与生活密切相关的因素，例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重，任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会。

提高免疫系统功能最重要的是：饮食、锻炼和控制烦恼，健康的生活方式选择可帮助远离癌症。保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态，对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处。另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统，而且通过增加人体肠道系统蠕动而降低结肠癌的发病率。在这里主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题。